По горячим следам таинственной сипи

Как правило, самые сложные случаи в медицинской практике происходят в самое неподходящее время. Обычное явление - когда пациент, уже собирающийся покинуть мой офис после довольно продолжительной беседы, вдруг оборачивается и произносит: «Да, кстати...» Или срочно требуется неотложная консультация в пятницу вечером - именно в тот день, когда у меня уже куплены билеты для похода с семьей в театр. В такие моменты я уже почти наверняка знаю - все мои, намеченные ранее, планы будут нарушены. И что моя жена будет расстроена. Но потом я напоминаю себе о своем профессиональном долге, делаю глубокий вдох, тихо произношу молитву, говорю несколько ободряющих слов своему персоналу (которые они, несомненно, заслуживают), и иду работать.

Случай, о котором я должен рассказать вам сегодня, как раз один из таких. В пятницу во второй половине дня раздается звонок от одного знакомого терапевта. Она очень просит взглянуть на пациента, который, несмотря на ее уговоры, категорически отказывается отправляться в Emergency Room (ER).

Последнее слово: “ER!!! Я же дерматолог, в конце концов!” Я начинаю перебирать в голове список дерматологических пунктов неотложной помощи, но быстро останавливаюсь, так как понимаю, что врач в первую очередь зачем-то позвонил именно мне, а не в «неотложку». Продолжая слушать, о чем говорит врач, я тем временем концентрирую свое внимание на ряде многочисленных фактов, предоставленных о пациенте.

Пациенту 54 года. Он, в общем-то, здоровый мужчина, 5 лет тому назад перенесший операцию на сердце (bypass). В течение последних 3-х лет у пациента время от времени возникает кожное раздражение (наконец-то близкое для меня слово из всего этого набора медицинских терминов, - спешу обрадовать я себя). Раздражение обычно возникает зимой (в декабре, январе или феврале), продолжается примерно 4-5 недель, и характеризуется появлением бессимптомных красных пятен больших размеров. «Кстати, если тебе интересно, - спешит добавить врач, - пациент уже подвергался серьезному обследованию несколько раз. Два года назад он провел месяц в New York University Hospital, а год назад, после 2-х недель, проведенных в Maimonides Hospital, он наперекор медицинскому совету выписался оттуда с не вылеченным кожным раздражением. В обоих случаях при госпитализации была проведена целая серия всевозможных тестов: от проверок крови, мочи и токсикологических исследований до тщательного обследования организма при помощи CT и MRI. Ни один из анализов не помог установить причину его заболевания. Были также проведены консультации со специалистами из нескольких областей медицины, включая дерматологию, но их диагнозы выглядели туманно.

Я несколько удивлен тем количеством нюансов, которыми переполнена история болезни пациента. С одной стороны, - размышлял я, - чем могу помочь я, если опытные специалисты не смогли ничего сделать? Но с другой стороны, - тогда не будет большого сюрприза, если и мои старания не принесут результатов. К тому же, я не могу отказать коллеге, которая всегда рекомендует меня своим пациентам, да и сама является первоклассным врачом-терапевтом. И я обсудил с ней по телефону список, составленный из моих сиюминутных догадок о возможной причине заболевания, которые врач тут же, одну за другой, ставит под сомнение. Я признаюсь, что мои идеи иссякли. Тем не менее, врач продолжает настаивать на том, чтобы я осмотрел ее пациента. С легким смешком она добавляет: “Это будет первым неразрешенным случаем в твоей практике”. Хотел бы я, что б так было, - отвечаю я. “ОК. Я все-таки постараюсь, осмотрю твоего пациента и, если появятся какие-нибудь идеи получше, позвоню”.

Когда пациент появляется, я отмечаю, что выглядит он очень неважно. Кровяное давление и пульс слегка повышены. Первое измерение температуры в пределах нормы. Я прошу его раздеться. При осмотре я обнаруживаю большие, симметричные расположенные, красные пятна в области подмышек, пятно на животе, и еще по два пятна в паховой области и на ягодицах. Пораженные участки несколько опухли, горячи при прикосновении, но кожа на них не шелушится и пациент говорит что не чувствует зуда или боли. Больше обследование не приносит ничего интересного.

Возникшими предположениями я поспешил поделиться с доктором... Она их опровергла.

Так... Теперь я в замешательстве. Я говорю пациенту, что ему придется подождать - мне необходимо принять еще троих посетителей. Затем я займусь им, так как более длительный осмотр в его случае абсолютно необходим…

Итак, наконец, я закончил свой плановый прием и теперь готов к осмотру нашего пациента (его жена сообщает, что он спит, что она не хочет его будить до тех пор, пока я действительно не готов его принять, так как он не спал всю предыдущую ночь). Я же использую этот момент, чтобы еще раз подумать о диагнозах, которые подозревал с самого начала, и которые были безоговорочно отклонены. Теперь, когда в приемной уже нет никого, кто бы меня подгонял, я бужу своего последнего посетителя.

Пациент выглядит еще хуже, чем раньше. К красным пятнам на его лице добавилось еще одно (а может это оттого, что он только что лежал, и кровь прилила к голове?). Я еще раз обследовал его: теперь у него начался жар - температура 100.4 (38 по Цельсию), но остальные основные параметры его физического состояния остались неизменны. Я спрашиваю его, происходит ли все это с ним после того, как он ест бананы? И тут пациент вдруг оживился: “Знаете, впервые со мной такой эпизод произошел в Австрии, куда я попал во время эмиграции из России. Тогда, попав на местный базар, я был настолько обрадован видом настоящих бананов, что съел сразу несколько, после чего у меня на коже появилось именно такое раздражение. Было это в 1986, 20 лет тому назад. Меня госпитализировали, сообщив, что у меня аллергия на какую-то еду”. Эта информация и явилась для меня отправной точкой. И теперь, по горячим следам подозреваемого диагноза, и чтобы быть абсолютно уверенным, я начал “выстреливать” очередями из точных вопросов. Я был детективом, настигающим ловкого преступника.

- В каком сегодня часу вы почувствовали себя плохо? – спрашиваю я.

- В 2 утра. Я пошел в туалет... – начинает отвечать он, но его тут же перебивает жена: - Я нашла его там без сознания.

- У него было расстройство желудка?

- Да! - отвечают они одновременно, удивленные моей верной догадкой.

- Чувствовал ли ваш муж некое стеснение в груди?

- Да! - отвечают оба, - как вы узнали?

- Минуточку, - говорю я, стараясь сохранять спокойствие. Скажите, а такие случаи у вас всегда сопровождаются последующим появлением кожного раздражения? – задаю я следующий вопрос, и, в который раз, они оба изумлены моей очередной правильной догадкой.

- А вы думаете, что раздражение и вот эти вещи – все это как-то связано между собой? - спрашивают они недоверчиво.

- Вообще-то, - отвечаю я, - наша кожа постоянно говорит с нами и пытается быть передатчиком, посылающим сообщения о том, что происходит в середине нашего организма. Нам всего лишь следует внимательно прислушиваться к ее посланиям и совершенствовать наши познания в языке, на котором кожа к нам обращается.

- Похоже, вам известно, что у него, - говорит жена возбужденно.

– Кроме как о состоянии его кожи, мы вам еще ничего не успели рассказать, а вы уже знаете, что с ним происходило. Мы просто не думали, что все может быть так взаимосвязано. К тому же, электрокардиограмма, дважды проведенная в офисе нашего лечащего врача, была в норме...

- Я считаю, что у Вашего мужа карциноидный синдром, - ответил я. Это состояние вызвано тем, что происходит дополнительный выброс в кровь серотонина - особого гормона, содержащегося в бананах (и некоторых других пищевых продуктах). Если изначальный уровень серотонина в организме и так завышен, то его дополнительное образование как раз и приводит к болезненным симптомам. В вашем случае диагноз было так трудно установить из-за того, что раздражение на коже выглядит очень необычно.

Насколько мне известно, в медицинской практике подобный случай еще никогда не был описан.

Я даю пациенту лекарство, назначаю пройти особый анализ крови (не предоставляемый обычным медицинским офисом). Я также прошу собрать для анализа суточную мочу, и со всеми полученными результатами рекомендую обратиться в Emergency Room. Они отказываются от посещения «неотложки», и настаивают на том, чтобы именно я продолжил лечение.

Дав наставления по поводу последующего ухода за здоровьем, я снабдил моих пациентов необходимыми лекарствами и попросил их не забыть мне позвонить. Как и в случае со многими выздоравливающими пациентами, эти мне тоже не позвонили. Но мне было необходимо знать, что все в порядке и, спустя два дня, в воскресенье, я позвонил им сам. Они сообщили, что кожное раздражение пропало, а также все побочные явления: тошнота, боль в груди и расстройство желудка.

Анализы крови и мочи подтвердили повышенный уровень серотонина в организме, подтверждая поставленный диагноз.

Эта история говорит о том, что никогда не следует останавливаться на половине пути. И никогда не следует опускать рук, если ответ на вопрос не может быть найден моментально. В случае с моим пациентом, раздражение на его коже было далеко нетипичным: обычно, при таком заболевании, краснеет все тело, а не отдельные участки.

Если взглянуть на книги, переведенные с одного языка на другой, перевод всегда отличен от оригинала. Читателю следует быть гибким, снисходительным, и не чуждым вариациям. Так же и с пациентами: если относиться к ним участливо и терпеливо, то мы можем использовать основы наших знаний чтобы помочь их излечению.

Вспоминаю, как один из моих учителей-профессоров, услышав, что я избрал своей профессией дерматологию, ухмыльнулся: “Замечательное поле деятельности!” – заметил он с сарказмом. “Никаких неотложных вызовов, если сухо - намочи, если мокро- подсуши, и, главное, никого никогда не излечивать полностью”. Ну уж не знаю, о каком «поле деятельности» распространялся профессор, но, точно не о моем!!!

На этом, дорогие читатели, разрешите попрощаться с вами до следующей встречи. Я желаю вам крепкого здоровья и напоминаю не забывать о своей семье и близких. И, конечно же, хочу еще раз напомнить вам не забывать использовать солнцезащитные кремы (эффективно блокирующие ультрафиолетовые лучи классов «А» и «Б»), наблюдать за изменениями кожного покрова и, если возникают тревожные сомнения, немедленно обращаться к своему лечащему врачу, или искать консультации у Board Certified дерматолога.

Доктор Эяль Левит

1220 Ave. P

Brooklyn, NY 11229

718.375.7546

www.nymohs.com

www.gorgeousu.com