"Тяжело в учении, легко в бою..."

Шел очередной врачебный прием больных. Ко мне обратилась молодая женщина, медсестра по профессии, для детального обследования кожных покровов, а также с просьбой избавить ее от выступивших на лице кровеносных сосудов. Я тщательно осмотрел ее лицо – на щеках, носу, губах, на внутренней поверхности век, и даже на языке я обнаружил ангиомы – сосудистые опухоли. Они выглядели следующим образом: крошечное красное пятнышко в центре, а от него – расходящиеся во все стороны, как колесные спицы, тоненькие лучики кровеносных сосудов, создающие паукообразный рисунок. Такие же ангиомы обнаружились у пациентки на груди, руках, под некоторыми из ногтей... В глубине души я был уверен, что у нее НГТ, Наследственная Геморрагическая Телангиэктазия (HHT, Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia)... Но я не мог ей об этом сказать, пока не был полностью убежден. И еще – я очень надеялся на то, что все-таки ошибаюсь. Пациентка заметила мою озабоченность, и это послужило толчком к дальнейшей беседе.

Она смотрела на меня вопрошающе, боясь произнести вслух свои опасения. «Знаете, — первым заговорил я, – большинство проблем обычно обнаруживается в раннем возрасте, или же случайно при MRI-обследовании головы, груди или живота, когда выявляются аномалии в кровеносных сосудах. Но, в большинстве случаев, связь между обнаруженными аномалиями и состоянием кожи не выявляется, если только вся собранная информация не попадет в руки глубокомыслящему дерматологу...»

— Вам сейчас около 40 лет, и до недавнего времени никаких проблем у вас не наблюдалось... Это так? – продолжил я.

— Я сейчас расплачусь, — ответила она.

— Почему?

Поколебавшись, она ответила: «Я чувствовала, что со мной что-то не так, и я заставила доктора, у которого работаю, дать мне направление на тест MRI».

— Это же замечательно! – воскликнул я, и тут же осекся, понимая что, наверное, выбрал не самые, в данный момент, удачные слова. – Я имею в виду, это очень хорошо, что вы прошли тест MRI. Значит, теперь у нас есть возможность немедленно определить, есть ли у вас именно то, чего мы оба опасаемся.

Данные MRI свидетельствовали о том, что носовые пазухи пациентки слегка раздражены. Однако никаких аномалий в кровеносной системе мозга, легких, печени, или каких-либо других внутренних органов найдено не было.

Женщина выглядела до такой степени обеспокоенной, что я не был уверен в том, что именно должен сейчас ей сказать. «Это хорошие новости, — начал я. – Они, вполне возможно, обозначают, что у вас этой болезни нет.

— Вы уверены? – спросила она.

— Как вам сказать... Я думаю, что некоторые специальные тесты на изменения в кровеносных сосудах еще не были сделаны. Их следует сравнить с уже полученными результатами. Самым правильным для вас будет посоветоваться на этот счет с вашим лечащим врачом, — ответил я.

— Скажите, а что является причиной НГТ? И существуют ли какие-нибудь дополнительные симптомы? – спросила она.

Я объяснил, что причина возникновения НГТ – мутация гена, отвечающего за образование капилляров, мельчайших сосудов, соединяющих артерии с венами. Этот ген передается по наследству. Если человек страдает НГТ, то почти наверняка в истории его семьи можно отыскать след этого недуга. Также симптомами может являться анемия, кровотечения из носа. Считается, что вся проблема заключается в отсутствии капилляров. Если они отсутствуют, то поступающая из сердца под большим давлением артериальная кровь попадает прямо в более слабые по своему строению вены, вместо того, чтобы быть сперва «приторможенной» при помощи более мелких капилляров. Это, в свою очередь, приводит к деформации (растяжению) участков, связывающих между собой артерии и вены, и образованию АВП (артериально-венозного порока). АВП может привести к инфаркту, развитию инфекций во время зубных операций (если пациент предварительно не принял антибиотик), а также к сильным головным болям.

— Ни у кого в моей семье такого не было, – ответила она, – но, опять же, я не могу знать, были ли мои родственники когда-либо тщательно обследованы. Что касается анемии, мне кажется, что я ею страдаю, хоть и в легкой форме. А кровотечения из носа?.. Они у меня случались, но только во время беременности... Это считается? – спросила она со слезами на глазах.

— Отсутствие случаев заболевания в семейной истории, а также негативные результаты проведенных, хотя и не в полной мере, тестов – свидетельства против наличия болезни, – ответил я. – Но мы должны быть предельно осторожными и исключить любые сомнения.

Я направил пациентку на MRI с контрастным веществом, и на другие, дополнительные тесты. Но поскольку АВП – заболевание всего организма, и имеет не только дерматологические проявления, я посоветовал обсудить ей все это с лечащим врачом.

И вдруг перед моим взором пронеслись картинки-воспоминания теперь уже далекого прошлого...

…В зале было темно и безмолвно, если не считать тихого и монотонного гула усталого слайд-проектора и показываемой им картинке на стене. Май 1996-го года. С дрожащим сердцем я подошел к подиуму. В то время я был первогодок резидент-дерматолог, проходящий практику в рамках одной из самых престижных в стране программ. Лекторскую аудиторию заполняло свыше 150-ти дерматологов. Ежегодное состязание резидентов, проводимое под руководством грозного профессора, директора педагогического совета при Columbia University, было самым ожидаемым событием года... И мне предстояло быть первым докладчиком. Это был тест на определение наших способностей. Баллы выставлялись за оригинальность и правильность суждений. И я не был уверен, что смогу после своего доклада покинуть подиум на своих ногах. Я улыбнулся и начал...

«В ваш офис входит молодая женщина и просит удалить на ее лице некрасивые, паукообразные вены. Вы в экстазе. Вы не можете поверить своему счастью. Вы ведь только что потратили $100,000 на самый современный лазер Pulse Dye для удаления кровеносных сосудов на лице, и наконец-то вам представился шанс его использовать. Вы обсуждаете стоимость процедуры, и пациентка немедленно соглашается. И вот вы уже собираетесь приступить к процедуре, как вдруг...» – и пока я говорю эту фразу, медленно приподнимаю над головой верхнюю часть человеческого скелета, спрятанного за моей спиной. Единственным предметом туалета этого скелета был лишь галстук-бабочка (такой же точно, как неизменно носил наш грозный профессор), – и продолжил: « Вы вспоминаете лекцию, прослушанную вами на конференции в Columbia Presbyterian. И вы решаете, что стоит убедиться – нет ли у вашей посетительницы... – и я сделал паузу для большего эффекта, — НГТ (Наследственной Геморрагической Телангиэктазии)»...

…С тех пор прошло уже 12 лет, но кажется, что это было вчера. Скелет фигурировал в моем докладе по трем причинам. Во-первых, напомнить слушателям о том, как опасно иногда для дерматолога не видеть «дальше, чем кожа». Во-вторых, потому что в своем докладе я рассказывал о том, как определенные изменения в кожном покрове сигнализируют о заболевании костей. И, наконец, скелет являлся пародией на нашего грозного профессора, который всегда надевал галстук-бабочку. И хотя профессор не посмеялся (а он не смеялся никогда), все-таки он похвалил меня за мое выступление. Идея доклада заключалась в том, чтобы подчеркнуть – кожа является «окном» в наш организм. И пусть мой доклад не был непосредственно посвящен НГТ, основная мысль оставалась той же: доктору непозволительно проявлять профессиональную «близорукость» и не уметь думать на несколько шагов вперед, расхолаживаться (ведь больные со сложными и неординарными диагнозами обычно попадают сразу в один из крупных госпиталей), и, наконец, позволять желанию заработать оказываться на первом месте, смещая принципы Клятвы Гиппократа на второй план (да, деньги на дорогостоящее лазерное оборудование были потрачены, да, пациентка хотела заплатить за удаление смущавших ее кровеносных сосудов... но соответствовало ли это желание лучшим интересам пациентки?).

На этом, дорогие читатели, разрешите попрощаться с вами до следующей встречи. Я желаю вам крепкого здоровья и вновь напоминаю не забывать о своей семье и близких. И, конечно же, хочу еще раз напомнить вам не забывать использовать солнцезащитные кремы (эффективно блокирующие ультрафиолетовые лучи классов «А» и «Б»), наблюдать за изменениями кожного покрова и, если возникают тревожные сомнения, немедленно обращаться к своему лечащему врачу, или проконсультироваться у Board Certified дерматолога.

Доктор Эяль ЛЕВИТ

1220 Ave. P

Brooklyn, NY 11229

(718) 375-7546

www.nymohs.com

www.gorgeousu.com